“【本刊专题】战“疫”十大思考：继续深化公共卫生供给侧结构性改革”

新闻网站独家特辑

陈秋霖

新型冠状病毒大爆发为了增加政府对公共卫生的投资，不再是“有没有”的绝对不足问题，而是“不够”“好坏”的结构问题。

疫情都是对原有公共卫生系统的考验。 控制疫情，抗击疫情取得第一阶段胜利。 其次，我们需要从危机中总结经验教训，反思和深化改革，转变危机，全面打赢抗击疫情的人民战争。 年2月14日，中央全面深化改革委员会第十二次会议强调了完善的重大疫情防控体制机制，健全国家公共卫生应急管理体系，实际上吹响了夺取第二阶段胜利的号角。

疫情危机推进公共卫生服务体系制度改革

疫情到来可能暴露出公共卫生服务体系制度的不足，发现许多问题，如应急响应迟缓、救治力度不足、物资供应准备不足等，这是疫情的“隐患”。 但是，正因为充分暴露了相应的问题，推进改革完整的现有系统也是疫情中包含的“机”。 历史将螺旋式前进，每次公共卫生危机再次警示系统缺陷，推进公共卫生服务体系的进一步改革。

第一个例子是上海20世纪80年代发生的肝炎流行。 疫情锻炼了上海较为完整成熟的传染病防治体系，包括社区防控体系和医院治疗队伍。 所以2003年sars很流行，上海防控比较好，这次新型冠状病毒大爆发上海的应对也很平稳。

第二个例子是2003年的非典疫情。 2003年sars发生的时候，正是医疗卫生系统比较薄弱的时候，比如大部分农民没有医疗保障，大部分城市居民也没有医疗保障，医患关系紧张，sars后又推动了我国公共卫生系统的快速发展。 这次疫情在公共卫生系统方面还有很多需要改善的地方，但是在病毒的研究方面，与以前相比有了很大的进步。 与对抗sars时没有明确病因的能力相比，为了对抗新冠引起的肺炎疫情，中国科学家很快就能锁定其为新型冠状病毒。

第三个例子是h7n9人感染禽流感。 当时疫情防控中，无论是决策部门还是媒体，都在疫情快速发展初期，就活禽市场关闭等防控措施是否会影响经济展开了较为长期的讨论。 另外，还研究了一段时间的h7n9型禽流感治疗药物后，暂时纳入了医疗保险的报销目录。 在新冠肺炎疫情防控中，疫情暴发后，党和政府多次将人民健康和生命安全放在首位，立即启动防控，财政医保部门随即出台政策，实施当地免费治疗的重要政策，用两个月的时间基本控制疫情，是许多预测性的意外。

继续增加政府公共卫生投资，提高专业应对能力

今后，通过扩大投资规模，有必要尽快弥补我国公共卫生系统在此次疫情防控中暴露出的短板。

第一，增加公共卫生投资是政府加强公共卫生职能的基础。 公共卫生是典型的公共产品，不能通过市场实现比较有效的供给，必须加强政府的责任，其中“投入”是责任的基础。 随着社会经济的快速发展，无论是传染病、慢性病的防治需要，还是进一步促进健康的需要，都要求进一步增加公共卫生的投资。

第二，目前必须增加投入总量，优化投入结构。 客观地说，2003年以来，特别是2009年新医改以来，政府公共卫生投入明显增加。 另一方面，随着政府卫生投入的增加，公共卫生投入也在增加。 国家启动公共卫生项目工程以来，人均基本公共卫生服务经费补助标准逐渐增加，2019年达到69元，是2009年15元的4倍以上。 从医疗卫生机构的财政补贴来看，专业公共卫生机构获得的财政补贴是去年的3.14倍。 但是，新一轮医疗改革以来，越来越多的政府投入到医疗保障中，公共卫生的增长相对不大。 从2007年开始，政府卫生支出中的医疗保障支出(补充需求者)每年都高于医疗卫生服务支出(补充供给者)。 年对专业公共卫生机构的财政补贴占医疗卫生机构补贴总量的比重仅为20.5%，与年的23.73%相比还有所下降。

第三，加强专业的防治体系和队伍是增加投入的关键。 现代社会卫生管理的现代性体现在尽可能用专业的知识、技术、人员防患于未然，尽可能用小的代价，预防疾病、应对危机。 有效的全民动员是我们制度的特点，也是这次疫情防控能够迅速扭转局势的关键，这是我们的底气，也是尽量不启用的绝技。 不仅有对经济社会正常秩序的影响，也有心理上的影响。 从认识行为出发，有一个过程，启动防控和解除防控必须从心理上接受一次。 这也是疫情控制后企业活动重新开工仍然困难的重要原因。

增加政府公共卫生投入必须确定“六班关系”

新型冠状病毒大爆发后增加政府公共卫生投入，与2003年sars防控时有很大不同，已经不是“有没有”的绝对不足问题，更首要的是“不够”“好不好”的结构问题。 增加政府公共卫生投入，需要深化公共卫生服务供给侧结构改革，在投入上解决6组关系。

第一，比较群体和个人。 公共卫生服务包括疾病控制、健康推广等比较组的公共卫生服务，以及疫苗注射、体检等个人预防性卫生服务。 实施基本公共卫生服务项目工程以来，政府公共卫生服务补助金根据《国家基本公共卫生服务规范(第3版)》，明确建立了居民健康档案、健康教育预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理等12个项目，2019年 人均预算补贴分成多个项目后，在实际操作中由于考核的可行性，比个人公共卫生服务更容易分配到预算中，最具有公共品性质的比较群体的公共服务反而弱化了。

二是传染病的防治和慢性病的防治。 我国从传染病向慢性病流行病学模式转变，但传染病挑战仍然很大，特别是在国际交流增加的过程中，也必须考虑国外流行病的输入挑战。 虽然传染病的发生率有所下降，但如果平时不高度重视，突发性破坏和损失会很大。 目前，在专业公共卫生机构的政府投入中，投向疾控中心的比例最高，但这一比例为48.27%，年为41.13%，其间曾一度降至38.74%。 中心内部的资源配置近年来也将重点放在慢车行业，传染病行业正在弱化。

第三，机构建设和队伍建设。 专业的公共卫生服务，依托专业的公共卫生机构，依托专业的公共卫生队伍。 sars以来，我国医院机构总数明显增加，年为2003年的1.85倍，但专业公共卫生机构数量有所减少。 年有3443个中心，比最多的一年2004年减少了143个。 保健机构略有增加。 更为严峻的是疾病控制小组逐年减少，年疾控中心人员18.8万人，比最高时的2004年的22万人减少了十分之一以上。

四、待遇保留者和平台保留者。 公共卫生机构为什么留不住人，特别是疾控中心为什么留不住人？ 国家疾控中心近年流失了数百名人才，一种解释是被划分为一个事业单位后收入受到影响的原因。 从卫生机构将人员支出除以人员数计算的人均收入来看，全年医疗卫生机构整体人均收入11.58万元，其中医院人均收入14.19万元，基层医疗卫生机构中社区卫生服务中心人均收入10.95万元 卫生院人均收入9.23万元，其中最高的是专业公共卫生机构，人均收入12.68万元，且是专业公共卫生机构中的疾病，但根据访谈报道，留不住人不仅是收入的原因

第五，疾病控制科学研究工作和防控工作。 不应该出sci文案，在新冠引发的肺炎疫情中，成为了讨论的焦点之一，也直接推动了政策调整。 当然，疾病控制的所有员工都以疾病控制为根本目的，但科研也是疾病控制的重要员工，发表文案也是重要的跨国和行业间信息表达机制。 以新冠肺炎疫情为例，病毒研究、防控、治疗、三驾马车缺一不可，国际上也通过一系列sci拷贝了解疫情并做出反应。 目前需要改革的是，不能为了出副本而进行科学研究，不能重视科学研究而忽视防控服务。 决策者也必须在科学研究中发表才能得到重要消息。 另外，现在越来越多的具体疫情防控服务已经由社区卫生机构负责，需要建立工作联系。

第六，养事和养人。 公共财政投入行业有长期不服从“养事”，不是“养人”的倾向。 过去十年，疾控中心收入中财政投入比例逐年提高，从年的55.34%上升到年的74.38%，但仍有近四分之一的收入是通过业务获得的，越是基层疾控中心，这一比例越高。 公共卫生事业，特别是以预防为首要目的的事业，如传染病的防治，平时没有疫情，其作用难以被注意和重视。 而且，工作越好，越没有瘟疫，其作用就越难显现。 相反，只有发生疫情，才会受到重视。 财神跟着瘟神走，大致就是这个意思。 如果把控制疾病看成一场无形的战争，那么公共卫生队就像一支军队，“养兵千日，用兵一时”，使用时买不到服务。

(作者是中国社会科学院健康业快速发展研究中心副主任)

(《小康》新闻网独家特辑)

本文刊登在《小康》年3月下旬刊上